2024年9月15日18時(shí)17分許，在葉城縣鑫盛建材有限公司發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1351892元。

事故發(fā)生后，葉城縣委、縣人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，安排分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)單位相繼趕赴現(xiàn)場對后續(xù)處置進(jìn)行安排部署，要求做好亡者善后、查明事故原因、追究相關(guān)責(zé)任，同時(shí)關(guān)聯(lián)排查防止類似事故再次發(fā)生。縣住建、應(yīng)急、人社、總工會(huì)、公安等單位派出人員趕赴現(xiàn)場參與善后處置等工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，葉城縣人民政府成立了由應(yīng)急、公安、司法、人社、住建、商工、總工會(huì)等單位為成員的葉城縣鑫盛建材有限公司“9·15”一般機(jī)械傷害生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），分設(shè)調(diào)查取證組、原因分析組、責(zé)任追究組。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，葉城縣紀(jì)委監(jiān)委同步對屬地黨委政府、相關(guān)部門和公職人員涉嫌違法違紀(jì)及失職瀆職問題開展調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家分析論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，葉城縣鑫盛建材有限公司“9·15”機(jī)械傷害事故是一起因違反安全操作規(guī)程而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

葉城縣鑫盛建材有限公司。該公司成立于2020年07月21日，法定代表人莊某，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91653126******85XE，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資），經(jīng)營范圍：貨物普通運(yùn)輸、罐式容器運(yùn)輸。一般經(jīng)營項(xiàng)目：商品混凝土加工銷售、建筑建材銷售、水泥制品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)），登記機(jī)關(guān)：葉城縣****管理局，登記時(shí)間：2024年05月20日。

資質(zhì)情況：葉城縣鑫盛建材有限公司，《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，法定代表人：莊某，注冊資本：2500萬人民幣，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），證書號：D365**2010，有效期：2029年06月25日。

（二）事故設(shè)備情況 

設(shè)備名稱：SICOMA，設(shè)備型號：重聯(lián)GS2000攪拌機(jī)，制造商：珠海仕高瑪機(jī)械設(shè)備有限公司（由意大利仕高瑪授權(quán)生產(chǎn)及組裝的）。

（三）事故發(fā)生前生產(chǎn)經(jīng)營情況

葉城縣鑫盛建材有限公司編制了《安全教育制度》《安全員安全生產(chǎn)職責(zé)》《機(jī)械安全操作規(guī)程》《安全注意事項(xiàng)》《正在施工禁止合閘》《安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查制度》《職業(yè)衛(wèi)生防治責(zé)任制度》《職工安全教育培訓(xùn)制度》《安全生產(chǎn)資金投入制度》由總經(jīng)理簽發(fā)實(shí)施。未對控制室攪拌機(jī)清掃、清理制定針對性的安全檢查表，并實(shí)施現(xiàn)場檢查、記錄，現(xiàn)有的安全檢查表不能顯示現(xiàn)場安全管理的實(shí)際情況，安全檢查表形同虛設(shè)、現(xiàn)場檢查流于形式。

（四）勞動(dòng)合同簽訂情況

根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)的規(guī)定，葉城縣鑫盛建材有限公司于2024年03月01日與員工簽訂勞動(dòng)合同，有效期至2024年11月30日，雙方存在勞動(dòng)關(guān)系，屬于公司員工。

（五）相關(guān)部門安全監(jiān)管情況

1.葉城縣*******局每季度對商砼站生產(chǎn)條件及消防安全進(jìn)行檢查，并核查混凝土試塊送樣情況，下發(fā)整改通知書7份。

2.葉城縣*******局于2024年5月29日下發(fā)葉城縣鑫盛建材有限公司責(zé)令整改通知書1份。

3.葉城縣****局2024年4月23日下發(fā)葉城縣鑫盛建材有限公司責(zé)令整改通知書1份。

4.葉城****管委會(huì)未按照“三管三必須”工作要求，履行屬地管理責(zé)任。

（六）其他情況

2024年9月15日當(dāng)天氣象、環(huán)境與事故發(fā)生無關(guān)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年9月15日早上7時(shí)，根據(jù)公司工作安排，沙某在拌合站控制室工作，進(jìn)入控制室操作間對周圍的安全隱患進(jìn)行排查，按照操作規(guī)程開展攪拌、骨料傳送帶、成品料傳送工作。大約18時(shí)10分許，公司員工吐某電話通知操作員某說工地卸料車輛擁堵先把攪拌機(jī)暫停一會(huì)，沙某隨即停止攪拌機(jī)工作大約5分鐘后，再次啟動(dòng)攪拌機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)有人在叫，然后就立即停止攪拌機(jī)作業(yè)，18時(shí)17分許，沙某呼叫公司安全管理人員莊某、駕駛員吾某說出事了，有人已經(jīng)卷到攪拌機(jī)拌葉，莊某和另外兩名駕駛員立即趕到攪拌機(jī)事發(fā)口，發(fā)現(xiàn)吾某在攪拌機(jī)里面，事故現(xiàn)場無法開展救援。在當(dāng)日生產(chǎn)之前，吾某未向公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全管理人員匯報(bào)攪拌機(jī)罐內(nèi)的清洗、清理等工作。

（二）事故報(bào)告、應(yīng)急處置、醫(yī)療救治和善后處理情況

1.2024年9月15日18時(shí)17分許，控制室操作員沙某向公司安全管理人員莊某、駕駛員吾某報(bào)告和呼叫說攪拌機(jī)有人，攪拌機(jī)已停止。莊某、吾某趕到攪拌機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)吾某在攪拌機(jī)里面，頭往下腳往上，背部朝攪拌機(jī)清倉口，現(xiàn)場無法開展救援。公司安全管理人員莊某立即撥打120急救電話，同時(shí)向公司主要負(fù)責(zé)人莊某報(bào)告事故情況，公司主要負(fù)責(zé)人莊某撥打119、110報(bào)警和救援電話，大約20分鐘趕到事發(fā)地點(diǎn)，封鎖事故現(xiàn)場開展救援工作，119現(xiàn)場救援大約1小時(shí)后將傷者從攪拌機(jī)救出，120急救中心醫(yī)生確認(rèn)吾某無生命體征。

2024年9月15日18時(shí)30分許，縣****局工作人員接縣委辦公室稱在葉城縣鑫盛建材有限公司發(fā)生一起事故，****局工作人員趕到現(xiàn)場將事故發(fā)生經(jīng)過電話報(bào)告局長王某，縣***辦公室將事故信息上報(bào)縣委辦、地區(qū)****局內(nèi)網(wǎng)。事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，安排縣分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)行業(yè)單位主要負(fù)責(zé)人開展事故救援。

2.縣政府成立了由分管副縣長任指揮長，縣應(yīng)急、公安、住建、商工、衛(wèi)健、園區(qū)管委會(huì)等部門負(fù)責(zé)同志任成員的“9·15”事故應(yīng)急指揮部，明確各單位職責(zé)分工，開展應(yīng)急救援和善后處置工作。

2024年9月23日葉城縣**局**鑒定室***尸體檢驗(yàn)意見書（葉**鑒（尸）字〔2024〕120號）：死者吾某，符合意外致顱腦損傷合并胸腹腔臟器損傷死亡。

2024年9月20日經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成理賠協(xié)議，公司支付死者家屬1211900元（大寫人民幣：壹佰貳拾壹萬壹仟玖佰元整），善后已妥善處理完畢。

（三）應(yīng)急救援評估

“9·15”一般機(jī)械傷害事故發(fā)生后，事故信息接收、流轉(zhuǎn)、報(bào)送流暢、及時(shí)，縣應(yīng)急、公安、醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門應(yīng)對反應(yīng)迅速、救援措施得當(dāng)、協(xié)調(diào)配合順暢、職責(zé)履行到位、輿情發(fā)布及善后處理工作積極穩(wěn)妥、有序，未造成不良社會(huì)影響。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

死者信息：吾某，男，31歲，葉城縣鑫盛建材有限公司員工。

直接經(jīng)濟(jì)損失：共計(jì)1351892元。

四、現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

2024年9月15日18時(shí)17分左右葉城縣鑫盛建材有限公司員工吾某未經(jīng)批準(zhǔn)擅自進(jìn)入攪拌機(jī)清理、清洗時(shí)違反操作規(guī)程導(dǎo)致受傷，現(xiàn)場救援大約1小時(shí)后將傷者從攪拌機(jī)救出，經(jīng)縣人民醫(yī)院120急救中心醫(yī)生現(xiàn)場確認(rèn)吾某無生命體征。（附現(xiàn)場圖片）

五、事故原因

（一）事故直接原因

吾某違反安全操作規(guī)程，未落實(shí)切斷電源、攪拌機(jī)隔離開關(guān)上鎖掛牌管控措施，在現(xiàn)場無專人監(jiān)護(hù)的情況下，擅自進(jìn)入攪拌機(jī)內(nèi)部清洗、清理作業(yè)^[]。沙某攪拌機(jī)設(shè)備送電啟動(dòng)時(shí)，未對設(shè)備現(xiàn)場安全條件進(jìn)行檢查確認(rèn)，盲目送電啟動(dòng)。造成此次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.安全教育不到位，從業(yè)人員缺乏安全意識。公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致從業(yè)人員不熟悉本崗位安全操作規(guī)程，缺乏自我保護(hù)意識。

2.安全生產(chǎn)責(zé)任督促落實(shí)不力。公司落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，未有效督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（三）其他可能因素排除

通過事故現(xiàn)場勘查、詢問和資料分析、綜合分析等工作程序，排除人為故意、突發(fā)災(zāi)害等可能導(dǎo)致事故發(fā)生的其他因素。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免于或不予追究責(zé)任人員（1人）

吾某，男，葉城縣鑫盛建材有限公司員工違反操作規(guī)程，麻痹大意，忽視安全，在攪拌機(jī)未切斷電源的情況下擅自進(jìn)入攪拌機(jī)清洗、清理，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予處罰。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議（4人）

1.莊某，男，葉城縣鑫盛建材有限公司法定代表人，落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度不到位，未對作業(yè)人員有效開展安全交底，以上違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021版）第二章第二十一條第（一）、第（三）項(xiàng)之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六章第九十五條第（一）項(xiàng)對其進(jìn)行處罰。

2.莊某，男，漢族，1987年10月出生，葉城縣鑫盛建材有限公司主要負(fù)責(zé)人，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況時(shí)未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；以上違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》

（2021版）第二章第二十一條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六章第九十五條第（一）項(xiàng)對其進(jìn)行處罰。

3.艾某，男，葉城縣鑫盛建材有限公司安全管理人員，未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。以上違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021版）第二章第二十五條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六章第九十六條對其進(jìn)行處罰。

4.沙某，女，葉城縣鑫盛建材有限公司控制室操作員，未執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程，以上違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021版）第三章第五十七條之規(guī)定，建議葉城縣鑫盛建材有限公司依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021版）第六章第一百零七條對其進(jìn)行處罰。處理結(jié)果上報(bào)縣應(yīng)急管理局。

（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議（1個(gè)）

葉城縣鑫盛建材有限公司安全發(fā)展理念不牢，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，安全教育培訓(xùn)工作不到位。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021版）第二章第二十八條之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六章法律責(zé)任第一百一十四條第（一）項(xiàng)對其進(jìn)行處罰。

（四）對有關(guān)公職人員的處理建議（1人）

吳某，男，中共黨員，2024年8月至事故調(diào)查期間任葉城****政務(wù)服務(wù)中心副主任，負(fù)責(zé)做好企業(yè)服務(wù)安全生產(chǎn)（消防）管理工作，對轄區(qū)企業(yè)安全隱患排查檢查發(fā)現(xiàn)能力不足，對上述事故負(fù)有屬地直接管理責(zé)任，建議由具有干部管理權(quán)限的部門給予其相應(yīng)處理。

（五）對有關(guān)部門的處理建議（1個(gè)）

葉城****管委會(huì)未按照“三管三必須”工作要求，履行屬地管理責(zé)任，建議向縣委、縣人民政府作出書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）葉城縣鑫盛建材有限公司要深刻吸取“9·15”事故教訓(xùn)，認(rèn)真反思在安全生產(chǎn)方面存在的突出問題和管理上的漏洞。認(rèn)真梳理、修改和完善安全管理制度，重新審視管控措施的有效性，組織相關(guān)科室從本質(zhì)安全角度，認(rèn)真分析作業(yè)現(xiàn)場可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其在實(shí)施涉及重大風(fēng)險(xiǎn)因素的作業(yè)，通過技防、物防、人防等措施，及時(shí)消除事故隱患。

（二）葉城縣鑫盛建材有限公司要組織開展一次安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，要采取多種手段，強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，方可上崗作業(yè)。

（三）葉城縣鑫盛建材有限公司要進(jìn)一步樹立管生產(chǎn)必須管安全的理念，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)過程中管理人員和從業(yè)人員對規(guī)章制度的執(zhí)行力，并督促從業(yè)人員強(qiáng)化自我防護(hù)意識，杜絕違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)。

（四）縣****管委會(huì)要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對類似企業(yè)的安全監(jiān)管檢查和事故警示教育，督促企業(yè)加大安全投入，避免出現(xiàn)重生產(chǎn)、輕安全現(xiàn)象，不斷提升安全生產(chǎn)水平。

（五）縣********局要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的有關(guān)要求，指導(dǎo)督促工業(yè)行業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。

（六）縣*******局，作為企業(yè)主管部門要按照“誰主管誰負(fù)責(zé)，誰審批誰負(fù)責(zé)”原則，督促、指導(dǎo)全縣范圍內(nèi)商混凝土站企業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，防范類似事故的發(fā)生。

葉城縣人民政府葉城縣鑫盛建材有限公司“9·15”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2024年12月20日